Al 3° GBR GTR Symposium di fine Novembre a Bologna sono stati presentati 28 poster con i quali tanti clinici hanno condiviso la loro esperienza e le loro ricerche con i colleghi. Il dr Stefano Scavia di Milano ha partecipato con 2 lavori per illustrare un’innovativa tecnica di rilascio dei lembi chiamata GBR Pocket technique e l’abbiamo intervistato in merito. Il dr Stefano Scavia è un motivato e capace chirurgo classe 1977, socio fondatore della Minimal Invasive Dental Academy (M.I.D.A.), è innamorato della sua professione e non si fa sconti sui risultati.
Tiene corsi ed insegna al Master di chirurgia orale ed implantologia presso l’Università degli Studi di Milano Bicocca e dedica la sua attività alla costante ricerca di nuovi approcci per ridurre le complicanze e conseguire i migliori risultati clinici.

D – Dr. Scavia, può spiegarci meglio che cosa sia la M.I.D.A.?

R – La Minimal Invasive Dental Academy è un progetto didattico nato nell’ultimo anno che si occupa di studiare, promuovere ed insegnare nuove tecniche minimamente invasive.
Ci stiamo dedicando a tutti i campi dell’odontoiatria e particolare attenzione la rivolgiamo all’implantologia ed alla chirurgia rigenerativa. Siamo concentrati sulla raccolta delle migliori tecniche minimamente invasive presentate a livello internazionale con l’obbiettivo di divulgarle e se possibile perfezionarle ulteriormente. Ci sono numerose pubblicazioni sulle quali stiamo lavorando.

D – Dr Scavia, ci ha colpito molto il poster che ha presentato al 3° GBR GTR Symposium sulla Pocket Technique in GBR. Ce la descrive?

R – Con la Pocket Technique crediamo di aver trovato una soluzione chirurgica che possa ridurre l’invasività del trattamento rigenerativo quando questo richieda un’estesa ricostruzione ossea tridimensionale. Infatti, se da una parte è in costante aumento la richiesta da parte dei pazienti di trattamenti sempre meno impegnativi, dall’altra è dovere di noi clinici continuare ad offrire cure protocollabili, predicibili e con risultati dallo standard sempre elevato.

D – In cosa consiste la Pocket Technique?

R – Con una singola incisione vestibolo/linguale mesiale al difetto ed un unico accesso mucoso a tunnel siamo oggi in grado di prelevare ed innestare osso con tecnica GBR trattando le grandi atrofie mandibolari posteriori.

D – Quali sono i vantaggi?

R – Rispetto alla tecnica tradizionale il primo vantaggio è indubbiamente quello di avere una ferita molto meno estesa, con meno punti di sutura e di conseguenza con una guarigione più facile e più rapida.
Il secondo vantaggio è la possibilità di un singolo accesso per prelievo ed innesto riducendo ulteriormente l’invasività del trattamento ed il disagio post-chirurgico. Un terzo importante beneficio è la miglior conservazione dell’apporto ematico della mucosa che ricopre la zona rigenerata e riduce la sofferenza dei tessuti molli ed i rischi di esposizione.
Infine, essendo la tecnica priva di incisione crestale ed accollamento verticale dei lembi, abbiamo riscontrato un minor spostamento in senso coronale della giunzione muco-gengivale con minor perdita della gengiva cheratinizzata residua.

D – In quanti casi ha eseguito questa tecnica e in quanti ha avuto esposizioni?

R – Al momento abbiamo documentato 32 casi di Pocket Technique in mandibola posteriore con membrana rinforzata Cytoplast in d-ptfe e controllo ad un anno.
In un singolo caso abbiamo avuto a circa 4 mesi un’esposizione di 2-3mm della membrana nella sua porzione più mesiale, in corrispondenza di una recessione gengivale a carico dell’ultimo elemento naturale adiacente. Per prudenza abbiamo rimosso la membrana sostituendola con una riassorbibile in collagene.

D – Ci sono svantaggi rispetto alle tecniche tradizionali?

R – Lo svantaggio è il maggior grado di difficoltà di questa tecnica rispetto a quella tradizionale. Il tunnel mucoso, per quanto correttamente gestito, consente un accesso più limitato rispetto alla completa scheletrizzazione del difetto osseo, rendendo la curva di apprendimento più lunga. La parte indubbiamente più complessa risulta essere il fissaggio linguale della membrana.

D – Ci sono indicazioni per non usarla?

R – Al momento non ci sono controindicazioni assolute all’utilizzo di questa tecnica in mandibola posteriore, ma un’anatomia sfavorevole al fissaggio della membrana, soprattutto nella sua componente linguale, è un fattore che va valutato attentamente prima di applicarla.

D – Può farci un esempio di anatomia sfavorevole?

R – Ad esempio un osso basale residuo molto scarso, un pavimento orale molto alto, un’inserzione della lingua alta e larga, un’arcata mandibolare particolarmente stretta etc. Rimane comunque l’opportunità, in caso di particolare difficoltà, di poter sempre eseguire una seconda incisione crestale ed eventualmente un rilascio distale trasformando la pocket technique in una classica GBR a lembo aperto.

D – La tecnica consente comunque di raccogliere osso autologo con lo scraper?

R – Si assolutamente, gli scraper sono gli strumenti di raccolta più indicati per la tecnica a tunnel.

D – Prevede che sarà possibile l’utilizzo della GBR Pocket Technique anche in settori differenti dalla mandibola posteriore?

R – Sono convinto che sarà possibile. Stiamo studiando delle soluzioni per semplificare il fissaggio delle membrane utilizzate nella GBR senza dover sacrificare la qualità del risultato rigenerativo. In futuro l’obbiettivo per questa tecnica sarà quello di riuscire a protocollarne l’impiego in ogni settore del cavo orale.

D –Nel caso presentato nel poster ci sembra di vedere che ha suturato con un tipo di sutura che usualmente non viene mai impiegata in chirurgia rigenerativa.

R – Uso obbligatoriamente suture monofilamento soffici nella rigenerazione ossea tridimensionale, ma con la Pocket Technique, eseguendo una singola incisione di lunghezza molto limitata, ci si può concedere anche un tipo di sutura pseudo-monofilamento come la poliammide inguainata utilizzata nel caso del poster. Come osservazione conclusiva posso comunque aggiungere che la direzione della chirurgia mini-invasiva è quella di utilizzare meno suture possibili, già oggi gestiamo con successo molti casi implantari e rigenerativi anche complessi senza l’utilizzo di alcun punto di sutura.

Il dr Istvan Urban di Budapest è uno dei principali maestri mondiali delle tecniche di Guided Bone Regeneration. Recentemente ha presentato un nuovo device ibrido, una combinazione di membrana e mesh. L’abbiamo incontrato al 3°GBR GTR Symposium a Bologna dove ha tenuto un’intesa presentazione ad un folto pubblico di clinici.
In quest’occasione l’abbiamo intervistato a proposito della nuova Mesh Perforata in PTFE (Reinforced Perforated Mesh – RPM).

D – Dr Urban, dove vede le principali indicazioni e i principali benefici per la nuova Reinforced Perforated Mesh – RPM?

R – La nuova RPM trova le sue indicazioni nei difetti verticali maggiori, laddove si vuole permettere una migliore vascolarizzazione.

D – Visto che si tratta di una mesh e non di una membrana tradizionalmente intesa, lei suggerisce l’applicazione di una membrana in collagene o di un vello/fleece di collagene a copertura della RPM?

R – Questa è una bella domanda! Io associo la RPM a una membrana in collagene, ma in uno studio pre-clinico che è stato condotto non si è arrivati a nessuna conclusione in merito. Abbiamo visto un leggero vantaggio in caso di copertura con una membrana ma in ambiente pre-clinico il risultato è stato molto buono anche senza membrana riassorbibile. Comunque clinicamente siamo soliti associare una membrana in collagene a copertura della RPM.

D – Le Reinforced Perforated Mesh – RPM dovrebbero essere rimosse allo stesso intervallo di tempo delle tradizionali membrane Cytoplast© in dPTFE Rinforzate in Titanio?

R – Si. Le RPM dovrebbero essere rimosse con la stessa tempistica a meno che il difetto non sia molto grande. In questo caso preferiamo rimuovere RPM prima del posizionamento dell’impianto. In generale con le RPM abbiamo proprio notato una formazione ossea più veloce.

D – Intende che quando rimuove una membrana Cytoplast© Rinforzata in Titanio aspetta sempre prima di posizionare gli impianti e quanto tempo?

R – Con RPM notiamo una formazione ossea più veloce e pertanto per il posizionamento implantare non si deve attende oltre la rimozione della RPM nel 90% dei casi. Con una barriera non perforata la rimozione anticipata rispetto al posizionamento implantare è più logica; diversamente se ci sono dei fori i vasi possono crescere e non c’è necessità di aspettare. In una piccola percentuale dei casi, quando siamo in presenza di un difetto estremo, prima rimuoviamo la RPM e poi aspettiamo un paio di mesi per posizionare gli impianti.

D – La fissazione è sempre necessaria?

R – Si, certo. Le Reinforced Perforated Mesh – RPM, come le membrane Cytoplast© Rinforzate, vanno sempre fissate. La loro stabilizzazione è fondamentale.

D- Abbiamo notato che la RPM è composta di PTFE denso lungo il perimetro e che lei posiziona diversi pin o viti lungo i margini perimetrali.Sembrerebbe che lo faccia non solo per stabilizzare RPM ma anche quasi per sigillare i bordi. Qual’è il razionale?

R – Sì, metto molti punti di fissaggio lungo i bordi proprio per sigillare meglio il perimetro. In questo modo si ha una qualità ossea migliore e minor infiltrato tissutale.

D – Userebbe le RPM anche negli aumenti di volume orizzontali?

R – Si possono usare le RPM anche negli aumenti orizzontali ma questi difetti possono essere trattati anche con membrane riassorbibili.

D – Cosa accade nel caso di esposizione delle Reinforced Perforated Mesh – RPM?

R – Abbiamo eseguito oltre 100 casi con le RPM e abbiamo avuto una esposizione: la cosa ci ha veramente preoccupati. Comunque abbiamo visto come il tessuto molle sia cresciuto tra la RPM e l’innesto per cui siamo stati in grado di tenerla in situ per oltre 2 mesi. Quando l’abbiamo rimossa avevamo perso circa il 20% dell’innesto mentre il resto era in ottime condizioni.

D – Com’è l’applicazione di una RPM rispetto ad una Cytoplast© rinforzata tradizionale o rispetto ad una mesh in titanio?

R – Inizialmente il produttore Osteogenics Biomedical aveva sviluppato una prima versione della RPM che non è mai stata commercializzata. Si trattava di una mesh in PTFE forata su tutta la superficie ed era difficile da rimuovere. Diversamente dalla prima versione il device oggi commercialmente disponibile è un ibrido, una combinazione di una mesh e di una membrana.
Le parti della RPM che vengono posizionate in corrispondenza del difetto sono forate ma i bordi sono densi. Questo permette un’eccellente maneggevolezza, un’eccellente adattabilità e una facile rimozione rispetto alle griglie. Direi che la rimozione è simile alle membrane tradizionali.

D – Un’ultima domanda: dove suggerirebbe l’impiego di una membrana tradizionale Cytoplast© in PTFE ad alta densità?

R – Io penso che la membrana tradizionale Cytoplast© continui ad avere un’indicazione laddove il clinico tema di avere un’esposizione perché la membrana in dPTFE è certamente la migliore nel caso di esposizione.

Statements and Recommendations for Guided Bone Regeneration
Consensus Report of the Guided Bone Regeneration Symposium Held in Bologna, October 15 to 16, 2016.

Cucchi A, Chierico A, Fontana F, Mazzocco F, Cinquegrana C, Belleggia F, Rossetti P, Soardi CM, Todisco M, Luongo R, Signorini L, Ronda M, Pistilli R., Implant Dent. 2019 Aug;28(4):388-399. doi: 10.1097/ID.0000000000000909.

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