Socket preservation, GTR, GBR – Equimatrix®

Nuovo studio multicentrico sulla socket preservation

  • 17 siti estrattivi
  • nessuna complicanza
  • risultati istologici e istomorfometrici
  • impianti inseriti in tutti i siti

E’ stato pubblicato un nuovo studio multicentrico del dr Myron Nevins e alcuni tra i più riconosciuti clinici internazionali sulla socket preservation con l’impiego di Equimatrix™, il sostituto osseo eterologo di Osteohealth/Nibec che De Ore distribuisce in Italia.

I risultati che vengono illustrati e discussi sono tra i migliori in assoluto

Di Equimatrix® ne parliamo con il dr Fabrizio Belleggia di Roma che condivide con noi opinioni e casi clinici.

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Guarda la letteratura di Equimatrix

 

 

D – Qual è la sua personale opinione clinica su Equimatrix®?

R – Trovo che sia un ottimo sostituto d’osso, con le giuste granulometrie, per affrontare tanto i piccoli difetti parodontali come i grandi difetti di rigenerazione ossea pre-implantare. Sebbene cerchi sempre di utilizzare l’osso autologo, nei casi in cui quest’ultimo sia in esigua quantità o del tutto assente, non mi faccio più di tanto problemi perché so che questo materiale mi darà comunque un ottimo risultato clinico.

D – Ha anche evidenze istologiche?

R – Sì, essendo un fautore dello “staged approach”, molto spesso ho l’occasione di prelevare un campione per l’analisi istologica prima di inserire l’impianto. Quello che ho trovato è una quantità residua di particelle di Equimatrix® inferiore rispetto ad altri sostituti ossei che ho largamente utilizzato in passato e conseguentemente una maggior presenza di osso neoformato.

D – Cosa ne pensa del nuovo studio multicentrico sulla socket preservation?

R – Avvalora ancor di più quelle che sono le mie sensazioni cliniche ed istologiche. Un materiale che è in grado di formare il 29% di nuovo osso a 6 mesi dall’innesto fornisce elevate garanzie che l’impianto possa osteointegrarsi in modo corretto.

D – In quali situazioni cliniche userebbe Equimatrix®?

R – Come tutti i materiali eterologhi, la cui struttura presenta un lungo riassorbimento, è fortemente indicato in tutte quelle situazioni dove il mantenimento del volume crestale è di primaria importanza, come appunto la ricostruzione di aree con alta valenza estetica, la socket preservation, ma anche gli interventi di rigenerazione parodontale e i rialzi di seno mascellare.

D – Equimatrix® è un tessuto di origine equina. Crede ci sia una differenza con l’osso di derivazione bovina?

R. – Credo che la differenza non dipenda dall’animale donatore ma dal processo di lavorazione, che non è uguale tra le varie aziende produttrici. In teoria hanno strutture molto simili, ed entrambi assomigliano all’osso umano. Se ci riferiamo nello specifico a Equimatrix® in diversi studi pubblicati* i risultati sono dichiarati come almeno sovrapponibili a quelli dell’osso di origine bovina. Essendo poi di origine equina, mi fa star tranquillo su possibili infezioni da BSE, dal momento che un recente articolo di revisione della letteratura** sui sostituti di origine bovina non fuga affatto i dubbi in merito ai rischi di trasmissione di malattie attraverso prioni non inattivati.

*
1 – Periodontal regeneration capacity of equine particulate bone in canine alveolar bone defects. Tae-Il Kim, J Periodontal Implant Sci 2010;40:220-226 • doi: 10.5051/jpis.2010.40.5.220
2 – Equine-derived bone mineral matrix for maxillary sinus floor augmentation: a clinical, radiographic, histologic, and histomorphometric case series. Nevins M, Heinemann F, Janke UW, Lombardi T, Nisand D, Rocchietta I, Santoro G, Schupbach P, Kim DM. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Jul-Aug;33(4):483-9. doi: 10.11607/prd.1728
3 – Socket preservation procedure with equine bone mineral: a case series. Nevins M, Cappetta E.G., Cullum D, Khang W.,MIsch C.,Ricchetti P., Sclar A., Wallace S.S., Kuan.Te Ho D., Kim D.M. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34(suppl):s51-s57.doi:10.11607/prd.2139
**
Risk of Prion Disease Transmission through Bovine-Derived Bone Substitutes: A Systematic Review Yeoungsug Kim, DDS * Hessam Nowzari, DDS; PhD; Sandra K. Rich, MPH, PhD DOI 10.1111/j.1708-8208.2011.00407.x

Settembre 2009 – Settembre 2014:
5 anni di De Ore.

In primo piano

Sono passati 5 anni da quando è stata creata De Ore®!

Un po’ spontaneamente, ma con un certo rigore, abbiamo pubblicato sul nostro sito tanti casi clinici eseguiti dai nostri clienti che hanno scelto di utilizzare i materiali da noi attentamente selezionati e distribuiti.
Per celebrare i nostri primi 5 anni d’attività ne abbiamo raccolti alcuni in un booklet visualizzabile cliccando qui sotto. Inevitabilmente ne abbiamo tralasciati altri, che sono comunque consultabili dal sito.

Non saremmo arrivati a questo primo traguardo senza tanti odontoiatri che ci hanno dato fiducia, senza gli autori di questi case report e senza i relatori con i quali abbiamo organizzato bellissimi corsi in tutta Italia.

Ringraziamo quindi tutti con l’augurio di molti nuovi mm di rigenerazione!

Il team di De Ore®.

Clicca qui per consultare il booklet dei casi clinici

C’è un impianto ideale per la rigenerazione?
Ne parliamo con il Prof. Massimo Simion

Si è sempre discusso su quale fosse la membrana ed il sostituto osseo che dessero i migliori risultati nella terapia rigenerativa GBR. Forse sono state più trascurate le considerazioni in merito a quale fosse l’impianto più indicato. Ne parliamo con il prof. Massimo Simion che recentemente ha cambiato i paradigmi tradizionali in merito alla necessità di avere superfici implantari ruvide e auspica un ritorno alle superfici “machined”.

D – Prof. Simion, ci sono considerazioni particolari in merito al tipo di impianto da scegliere per la terapia rigenerativa?

R – Certamente sì. L’inserimento di un impianto in osso rigenerato o da rigenerare pone problemi diversi rispetto ai casi che non richiedono rigenerazione. E’ fuori discussione che negli aumenti tridimensionali con innesti a blocco subentri un’importante quota di riassorbimento osseo che può arrivare al 40% o anche al 50%. Questo è di per sé un dato che mi lascia alquanto perplesso rispetto a queste soluzioni ma è chiaro che, qualora per vari motivi, si decidesse di ricorrere a innesti a blocco, la scelta dell’impianto è fondamentale.

D – Perché?

R – Al fine di ridurre la contaminazione batterica sulle superfici che si dovessero esporre è opportuno usare un impianto con superficie “liscia”o “machined”. Come è stato dimostrato dagli studi del Prof. Tord Berglund, le superfici “machined” non favoriscono il proliferare dei batteri e l’instaurarsi o il progredire della peri-implantite. Diversamente, l’esposizione di superfici ruvide crea un grave problema di contaminazione e di progressiva e ulteriore perdita di osso. Trovo che impiegare un impianto a superficie ruvida in associazione ad un aumento con innesto osseo sia una controindicazione assoluta.

D – E per quanto riguarda la GBR?

R – Diversamente dagli innesti, bisogna distinguere tra correzione di piccoli difetti e tra rigenerazione verticale e orizzontale. I piccoli difetti sono facili da trattare anche con membrane riassorbibili, ma è chiaro che il rischio d’esposizione potenzialmente c’è sempre. In questi casi non ci si deve solo preoccupare della guarigione dei tessuti molli, ma si deve riflettere sull’inevitabile contaminazione di innesto e superficie implantare in caso d’esposizione. Non ho alcun dubbio che sia meglio impiegare un impianto con superficie liscia.

D – Per quanto riguarda invece gli aumenti di volume con la GBR?

R – I volumi orizzontali sono sempre molto ben mantenuti nel tempo soprattutto con l’impiego di membrane in PTFE. Negli aumenti verticali alcuni autori lamentano una quota di rimodellamento osseo più o meno importante mentre altri, sottolineando l’importanza della dimensione orizzontale in associazione alla verticale, hanno risultati più stabili nel tempo. E’ chiaro, comunque, che in ogni caso è opportuno difendersi dai rischi di rimodellamento osseo e di contaminazione della superficie implantare utilizzando superfici lisce e non solo nel collare coronale.

D – La sua opinione personale?

R – I miei casi di GBR verticale eseguiti agli inizi degli anni 90 con impianti Branemark machined sono ancora perfetti.

1997: RX iniziale di difetto trattato con GBR

1997: RX iniziale di difetto trattato con GBR

1997: Posizionamento di membrana Gore-Tex in PTFE

1997: Posizionamento di membrana Gore-Tex in PTFE

2013: RX del caso dopo 16 anni

2013: RX del caso dopo
16 anni

 

D – Ma una superficie trattata non può agevolare la formazione ossea e la rigenerazione?

R – Come ho dimostrato con recenti studi sperimentali la velocità dell’osteointegrazione, il BIC, non dipende dalla superficie ma dalla formazione ossea che parte dai trucioli ossei dell’inserimento. Pertanto sono certo che le superfici ruvide siano ininfluenti, se non negative, nel delicato ambiente della rigenerazione dove ci sono già diverse variabili da tenere sotto controllo. Togliere la variabile di una superficie ruvida è di per sé un grande passo avanti nella riduzione dei rischi.

Difetto verticale con pin di sostegno membrana

Difetto verticale con pin di sostegno membrana

Rimozione di membrana Cytoplast®

Rimozione di membrana
Cytoplast®

Inserimento di due impianti machined iMAXpro

Inserimento di due impianti machined iMAXpro

 

 

D – Il disegno dell’impianto fa la differenza?

R – Certamente. Quello che conta è la possibilità di inserire impianti in scarso osso residuo ottenendo comunque una speciale stabilità primaria. Questa infatti non è solo conditio sine qua non per il carico immediato, ma anche per la stabilità biologica dei tessuti da rigenerare. Quindi è necessario utilizzare impianti che, grazie al loro design con spire particolarmente aggressive, garantiscano un’importante stabilità iniziale, anche in presenza di scarsissimo osso residuo.

Per approfondire questi e altri argomenti iscriviti a Osteointegration Revisited, 11 e 12 Aprile 2014, Padova. Un corso pratico consente anche la prova di tecniche rigenerative con membrane, sostituti ossei e sistema di fissazione Profix®. Scarica la locandina con programma e scheda d’iscrizione su www.imax3.com

Come comportarsi con le membrane che si espongono. Ne parliamo con il dr Fabrizio Belleggia

Come si comportano le membrane Cytoplast se si espongono? Quale protocollo si può seguire? Che tipo di risultato ci si può aspettare?

Abbiamo intervistato il dr. Fabrizio Belleggia, socio attivo della Società Italiana di Implantologia Osteointegrata (SIO), al recente congresso a Milano della stessa società scientifica.
In occasione di questo evento il dr Belleggia ha presentato un “poker” di quattro interessanti poster. In uno di questi ha proposto un protocollo di trattamento per l’esposizione delle membrane in PTFE ad alta densità suscitando un notevole interesse. Il poster è arrivato tra i 5 finalisti.

Sella edentula intercalata con vite Profix® di sostegno membrana

1. Sella edentula intercalata con vite Profix® di sostegno membrana

Posizionamento delle membrana in PTFE Cytoplast con rinforzo in titanio

2. Posizionamento delle membrana in PTFE Cytoplast con rinforzo in titanio

D – Potrebbe spiegarci come è nato questo protocollo di trattamento?

R – L’esposizione delle membrane in PTFE ha da sempre rappresentato l’incubo del clinico che si confronta con la GBR con barriere non riassorbibili. Infatti sono note le infezioni causate dai batteri che attraversavano le barriere in PTFE espanso (Gore-Tex), ritirate dal mercato, causando un esito negativo della terapia ricostruttiva con esiti a volte addirittura peggiori delle condizioni di partenza. La membrana in PTFE denso (Cytoplast®), invece, è impermeabile ai batteri e offre la possibilità di monitorare la situazione con più calma, consentendo un’eventuale esposizione di una membrana il più a lungo possibile affinchè il materiale da innesto al di sotto possa maturare.

Membrana non riassorbibile esposta a 5 settimane

3. Membrana non riassorbibile esposta a 5 settimane

Membrana non riassorbibile esposta a 10 settimane

4. Membrana non riassorbibile esposta a 10 settimane






D – Tutte le esposizioni sono uguali?

Posizionamento di membrana Cytoplast® RTM Collagen a lento riassorbimento al momento della rimozione della membrana non riassorbibile in PTFE. La membrana viene fissata con pin.

5. Posizionamento di membrana Cytoplast® RTM Collagen a lento riassorbimento al momento della rimozione della membrana non riassorbibile in PTFE. La membrana viene fissata con pin.

R – E’ importante tenere la membrana il più pulita possibile ma è chiaro che se la deiscenza dei tessuti molli si avvicina pericolosamente ai margini della membrana, allora deve scattare un campanello di allarme: prima che i batteri possano guadagnare l’unica porta di accesso all’innesto osseo, causandone la distruzione, dobbiamo rimuoverla. A questo punto, al di sotto della membrana e sopra l’innesto osseo troviamo quasi sempre uno strato più o meno spesso di tessuto connettivo. Questo strato non è sufficiente a proteggere l’osso che non ha avuto il tempo di maturare.

D – Come suggerisce di comportarsi?

Posizionamento del vello in puro collagene MEDICIPIO™ C sopra la membrana a lento riassorbimento Cytoplast® RTM Collagen per guidare la guarigione tissutale

6. Posizionamento del vello in puro collagene MEDICIPIO™ C sopra la membrana a lento riassorbimento Cytoplast® RTM Collagen per guidare la guarigione tissutale

R – Personalmente trovo appropriato utilizzare una membrana in collagene a lungo riassorbimento, come la Cytoplast® RTM Collagen, per avere un efficace effetto barriera di protezione dell’innesto.
Tuttavia ci troviamo anche a dover compensare una perdita dei tessuti molli per coprire la membrana in collagene e non farla riassorbire, perdendo prematuramente la sua funzione.
La passivazione dei lembi, quasi sempre infiammati, con incisioni periostali porterebbe ad un’ulteriore perdita di fornice e ad un’imprevedibile chiusura per prima intenzione, nonché a maggiore stress e morbilità per il paziente.
Pertanto ritengo utile impiegare un vello di collagene puro, Medicipio C, per guidare i tessuti molli ad una guarigione per seconda intenzione.

Guarigione per seconda intenzione sopra MEDICIPIO™ C

7. Guarigione per seconda intenzione sopra MEDICIPIO™ C

D – Perché Medicipio C?

R – Utilizzo Medicipio C principalmente per l’emostasi dei siti donatori di innesti gengivali sul palato ed ho osservato, nei casi in cui l’impacco parodontale messo a protezione cadeva dopo 2-3 giorni, che, a differenza di altri prodotti in collagene come il Condress che dopo 2 giorni erano completamente riassorbiti, Medicipio C era ancora presente. La sua permanenza anche dopo 20-30 giorni e la progressiva sostituzione con tessuto gengivale mi hanno fatto supporre che anche in una condizione come quella di una grande perdita gengivale associata all’esposizione di una membrana in PTFE, il vello di collagene Medicipio C avrebbe potuto guidare i tessuti alla copertura. Nel caso presentato nel poster, ad esempio, si è formato un tessuto cheratinizzato che ha protetto la sottostante membrana riassorbibile e l’innesto osseo che, dopo un periodo di maturazione adeguato di più di 10 mesi, si è fatto apprezzare sia radiograficamente che istologicamente, presentando osso vitale di nuova formazione e nessun segno di infiltrato infiammatorio dovuto ad infezione.

Tessuti a 8 mesi dopo la rimozione della membrana in PTFE

8. Tessuti a 8 mesi dopo la rimozione della membrana in PTFE

D – Trattandosi di una perdita di tessuto molle, non pensa che un’innesto gengivale libero prelevato dal palato, possa compensare questa perdita?

R – In passato avevo provato in due casi, dove avevo inserito contestualmente gli impianti, ad usare un innesto gengivale libero parzialmente disepitelizzato in maniera da aumentarne il letto vascolare lateralmente. Il trattamento però non ha avuto successo. Entrambe gli innesti sono andati in necrosi portando poi ad una perdita della porzione più coronale dell’innesto osseo sottostante. Il motivo è da ricercare nello scadente letto vascolare rappresentato dal tessuto poco vascolarizzato che ricopre l’innesto e nel fatto che il lembo primario che presenta la deiscenza tende a riepitelizzarsi. Poiché l’epitelio non offre un apporto vascolare e anche la presenza della testa dell’impianto rappresenta un ostacolo alla rivascolarizzazione dell’innesto gengivale libero.

Il dr Fabrizio Belleggia tiene un corso di aumento di tessuti peri-implantari sia duri che molli presso il suo studio a Roma. Guarda la locandina

Guarda gli altri poster del dr Belleggia presentati alla SIO

Cytoplast RTM Collagen. Ne parliamo con il dr Marzio Todisco

L’utilizzo delle membrane riassorbibili in GBR è frequente ma la loro efficacia è spesso controversa.
Per approfondire e fare chiarezza su questi temi ne parliamo con il dr Marzio Todisco di Desenzano del Garda che utilizza sia membrane in PTFE che membrane riassorbibili.

D – Dr Todisco, cosa pensa dell’impiego delle riassorbibili?

R – Concordo che il loro impiego è a dir poco controverso.
La letteratura internazionale non fornisce, nel modo più assoluto, risultati univoci sul reale effetto barriera (principio fondamentale nella tecnica della GBR) delle membrane riassorbibili.
Possiamo affermare che, tra le membrane riassorbibili, quelle naturali, e in particolare quelle in collagene, sono tra le più impiegate. Inoltre è doveroso anche sottolineare che non tutte le membrane riassorbibili hanno caratteristiche sovrapponibili relativamente al mantenimento dello spazio e soprattutto al tempo del loro riassorbimento.
Purtroppo molte aziende con la compartecipazione di molti colleghi diffondono finte verità in merito a diversi aspetti.

D – Ovvero?

R – Mi riferisco:

  • alla possibilità di ottenere tessuto mineralizzato dopo poche settimane di permanenza della membrana
  • alla possibilità di ottenere GBR di successo anche con membrane esposte
  • alla possibilità di ottenere GBR di successo senza sistemi di fissaggio delle membrane

Contesto queste affermazioni perché:

  1. La letteratura accreditata e più attendibile riconosce in minimo 5-6 mesi il tempo necessario per ottenere esiti soddisfacenti dopo GBR. Molte membrane in collagene (soprattutto se non cross-linked) si bio-degradano in poche settimane. Tali membrane potrebbero avere altre applicazioni (es. Guided Tissue Regeneration, GTR) ma sicuramente non nella ricostruzione dell’osso.
  2. Anche le membrane riassorbibili non si devono MAI esporre. Una membrana esposta si degrada ancora più rapidamente per effetto di enzimi proteolitici di provenienza batterica, macrofagica e da polimorfonucleati. Oggettivamente il fallimento in caso di esposizione è sempre totale.
  3. Le membrane devono essere SEMPRE fissate. Anche questa è una verità incontrovertibile ma purtroppo, anche su palcoscenici importanti, si vedono relazioni in cui il posizionamento di 1 o 2 membrane in collagene in siti ove è richiesta rigenerazione avviene senza fissaggio. Ovviamente, non è mai dato verificare, con una riapertura dimostrativa, cosa realmente succede (o meglio non succede) in siti così trattati. Diverso è se la membrana ha un semplice effetto di contenimento ma in tal caso bisogna non confondere le indicazioni chiamando membrana quello che è un collagene con una semplice funzione contenitiva.


D – C’è una differenza tra membrane cross linked e non cross linked?

R – Sebbene molta letteratura sottolinea che taluni sistemi di cross-linking (vedi cross-linking chimici con glutaraldeide GA) possano dare origine a reazioni tissutali indesiderate avendo anche effetti negativi sulla capacità osteo-promotrice propria del collagene, nella realtà clinica talune membrane cross- linked performano molto bene in difetti abbastanza contenuti.

D – PTFE vs Collagene?

Analizzando le tecniche di utilizzo delle membrane si può evincere come i principi che devono guidare il posizionamento di una membrana in PTFE siano esattamente gli stessi criteri da adottare nell’utilizzo delle membrane riassorbibili.
C’è poi l’argomento, esteso e non del tutto trattabile in modo esaustivo per mancanza di dati, dei siti la cui morfologia classifica il difetto come contentivo o non contentivo, critico o non critico (quindi con un potenziale di guarigione spontaneo o non spontaneo). E’ questo un vastissimo capitolo in cui entrano in gioco forma e dimensione del difetto, difetto acuto o cronico, potenziale di guarigione del paziente e talvolta la posizione del difetto (per esempio siamo sicuri che nello stesso paziente lo stesso difetto guarirebbe allo stesso modo nel mascellare superiore o nella mandibola?).

D – Ma se le membrane in PTFE hanno una performance assolutamente predicibile (cosa che non sempre si può dire per le membrane riassorbibili) perché usare le riassorbibili?

Non essendoci ancora un protocollo che dimostri quale è, per esempio, la migliore associazione tra “membrana riassorbibile – sostituto osseo”, oltre a:

  1. non sapere quale siano i difetti limite oltre i quali tali membrane non possono funzionare
  2. non sapere che tipo di membrana/e usare

dovremmo riaprire sempre le nostre aree di intervento per verificare se veramente è cresciuto un tessuto sufficientemente mineralizzato. Ma se è sempre necessario un secondo intervento decade il senso di utilizzare una membrana riassorbibile che non ci garantisce un’assoluta predicibilità.

D – Alcuni clinici consigliano PTFE per GBR verticale e membrane riassorbibili per GBR orizzontale.

E’ vero. Tuttavia io invito alla massima cautela i colleghi convinti di ricostruire difetti orizzontali del processo alveolare senza in realtà ottenere i risultati sperati.
E’ stimato che oltre il 40% degli impianti dentali venga inserito associato ad una procedura rigenerativa. Il fallimento di tale procedura associata al contestuale posizionamento degli impianti può di per se essere causa di peri-implantite.

Solo quando un protocollo avrà chiarito l’associazione membrana-osso, i difetti limite e le necessarie caratteristiche per una riassorbibile, si materializzerà il vero vantaggio nell’impiego delle membrane riassorbibili che potrà risiedere:

  • nella possibilità di fare interventi flap-less per inserire gli impianti
  • nella garanzia di formazione di tessuto osseo attorno agli impianti posizionati contestualmente alla GBR senza la necessita di rimuovere la membrana e i dispositivi di fissaggio che potranno rimanere in situ.

Il problema della GBR eseguita con membrane riassorbibili rimane il PROBLEMA ancora irrisolto a quasi 20 anni dalla comparsa di queste membrane. I colleghi che incontro nel mio studio per corsi o frequentazioni in occasione di interventi mi mostrano regolarmente tutti i fallimenti delle GBR eseguiti con membrane riassorbibili.

CASI CLINICI CON CYTOPLAST RTM COLLAGEN


AUMENTO LOCALIZZATO DI VOLUME
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Difetto Osseo PassanteDIFETTO OSSEO PASSANTE
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D – Le membrane a veloce o medio riassorbimento possono avere possibilità d’impiego?

Certamente possono essere impiegate in siti estrattivi o al fine di contenere e dare un’iniziale stabilità al particolato dei sostituti ossei, ma queste indicazioni hanno poco a che fare con la stabilità che si cerca quando si impiega una membrana, riassorbibile o non riassorbibile, per la GBR.

D – Ma nonostante la sua criticità verso le riassorbibili sta utilizzandole con successo!

Ho diversi casi (tra cui quelli di questa newsletter) in cui la GBR viene eseguita con una membrana cross-linked (Cytoplast© RTM Collagen) associata ad osso omologo (enCore™ Combination Allograft). I rientri ci consentono di testare clinicamente il tessuto osseo dopo il periodo di guarigione e di verificare come sia in grado di mantenere perfettamente la sua integrità strutturale dopo l’osteotomia e l’inserimento degli impianti.

D – Mi sembra di non averle mai chiesto cosa le piace di più nella vita!

Mi piace quando riesco a trovare il mix ideale tra lavoro e tempo libero.
Mi piace quando riesco a capire quali sono le priorità nella mia vita e, a onor del vero, capita sempre più spesso.

Il dr Marzio Todisco nei giorni 8 e 9 Novembre ripeterà il corso sulla “ricostruzione tridimensionale dei processi alveolari con membrane”. Il corso si articola attraverso la teoria, le chirurgie dal vivo e un workshop pratico.

DR. MARZIO TODISCO, DESENZANO DEL GARDA (BS), 8-9 NOVEMBRE 2013
Ricostruzione tridimensionale dei processi alveolari con membrane. Corso teorico, chirurgico e pratico a numero chiuso.
> Scarica la locandina del corso

Dr. P. Cortellini, l’eccellenza nell’arte delle suture, l’eccellenza nella GTR. In visita allo studio del dr P. Cortellini.

Il dr Pierpaolo Cortellini, che conosciamo da molto tempo, è sempre stato uno dei protagonisti indiscussi della rigenerazione dei tessuti parodontali, tema su cui ha pubblicato alcuni dei più sofisticati articoli in assoluto. Lo incontriamo nel suo studio di Firenze. Ci accoglie con una robusta stretta di mano e una “carezza” sulla spalla (di quelle che stendono) e un “vieni che ti faccio vedere quello che stiamo facendo”: ci porta nella nuova sala che sta allestendo per ospitare la sua attività didattica con proiezione in 3D. “La proiezione in 3D è estremamente didattica per i partecipanti – ci spiega – perché consente di essere proprio nel campo operatorio”.Il dr Cortellini dimostra la stessa passione ed entusiasmo dei tempi pioneristici della GTR negli anni ’80.

D – Dr. Cortellini, a distanza di oltre 30 anni dai primi casi, si parlerà ancora di GTR nei suoi corsi?

R – La rigenerazione tissutale guidata rappresenta un “pezzo” di storia importantissimo, ma rappresenta anche il presente della terapia rigenerativa in alcune situazioni cliniche. Ovviamente la tendenza attuale è quella di ridurre l’impiego di biomateriali che possono aumentare la probabilità di problemi postoperatori: questo però non è sempre possibile e in alcune situazioni dobbiamo avvalerci dell’uso di barriere.

D – Indicazioni e controindicazioni nel 2013 alla GTR?

R – Nei nostri “alberi decisionali” la GTR mantiene un ruolo fondamentale nel trattamento di difetti complessi, soprattutto difetti a 1 o 2 pareti, ampi e profondi, in cui la presenza di un “esoscheletro” (la barriera) può supplementare le deficienze anatomiche del difetto stesso. Ricordiamo che la stabilità del coagulo è critica per la rigenerazione e, quando manca un buon “contenitore” osseo, deve essere implementata con l’uso di biomateriali. Per quel che riguarda le “controindicazioni” non ce ne sono di reali ma, come ricordavo sopra, il problema è rappresentato dall’incremento di possibili effetti indesiderati: il più frequente è il fallimento della ferita chirurgica con conseguente esposizione della barriera.

D – Cosa pensa del PTFE ad alta densità Cytoplast® per l’impiego in GTR? I risultati sarebbero diversi rispetto a quelli ottenuti con le macrostrutture più porose del PTFE espanso Gore-tex®?

R – Potenzialmente sì. La sua struttura densa ostacola, almeno in parte, la penetrazione di batteri attraverso la barriera, limitando la contaminazione del sito trattato nelle situazioni in cui si verifica una esposizione del materiale.

D – Si parla sempre di disegno e di rilascio dei lembi ma meno di tecniche di sutura…

R – Una delle chiavi del successo in terapia rigenerativa è la guarigione “per prima intenzione”. Disegnato un buon lembo e allocati correttamente i materiali è necessario chiudere la ferita in modo che protegga stabilmente l’area chirurgica. Abbiamo proposto varie metodiche di sutura in terapia rigenerativa, metodiche che si fondano sull’uso di suture a materassaio interno singole o multiple.

D – Qual è la tipologia di fili che utilizza?

Metodica rigenerativa minimamente invasiva. La papilla è suturata con materassaio interno modificato in PTFE

R – Utilizzo due tipi di suture sia per la rigenerazione parodontale che per la rigenerazione ossea finalizzata alla terapia implantare, con una strategia molto precisa. Innanzitutto uso suture in PTFE, come il Cytoplast®, che posiziono per garantire il corretto scorrimento dei lembi, una raffinata regolazione della tensione e la chiusura primaria della ferita. Se necessario, aggiungo un mono filamento molto sottile, di solito un 6-0 o un 7-0 Seralene® (monofilamento in PVDF particolarmente liscio impiegato inizialmente in chirurgia vascolare, n.d.r.), per incrementare la stabilità della chiusura primaria della papilla interdentale.

D – Per gli innesti o procedure mucogengivali?

R – Stessa combinazione per i lembi coronali: PTFE per lo spostamento coronale dei tessuti e Seralene© per la stabilizzazione delle papille. Negli innesti liberi invece adotto solo il Seralene©.

D – Cytolast e Seralene sono monofilamenti non riassorbibili. Le suture riassorbibili che ruolo hanno nella sua pratica clinica?

Innesto libero epitelio connettivale stabilizzato con suture Seralene©.

R – Personalmente limito l’utilizzo delle suture riassorbibili alle situazioni in cui non è possibile la rimozione, per esempio nelle metodiche bilaminari di copertura radicolare per stabilizzare l’innesto al di sotto del lembo coronale. Una sutura a riassorbimento veloce, come può essere Serapid©, è più favorevole. In tutte le altre situazioni prediligo suture non riassorbibili e possibilmente monofilamenti.

 

D – Talvolta si dice che i fili sottili strappano i tessuti. Cosa ne pensa?

R – “Strappare i tessuti” è un evento figlio di una incisione non ben condotta. Le suture servono per “posizionare” i tessuti in piena passività. Le suture non devono portare tensione, ma solo stabilizzare i tessuti. Comunque alcune suture, come per esempio il Seralene 7-0 e 6-0 garantiscono anche una relativa “protezione” ai tessuti: applicando una forza piccola per serrare il nodo (30 – 40 gr) il filo si rompe. Questo impedisce che l’adozione di forze incongrue possa danneggiare i tessuti molli.

D – Cosa cerca di più in una sutura? Scarso accumulo di placca, maneggevolezza, tollerabilità tissutale, ago di precisione?

R – Mi interessano ovviamente tutte le caratteristiche elencate, ma non esiste un materiale che le riassuma tutte in modo perfetto. Per questo motivo uso combinazioni di materiali: il Cytoplast© per la sua maneggevolezza e il Seralene© per la sua tollerabilità tissutale e precisione.

Prossimi corsi Dr. Cortellini

Genova, 3-4 Ottobre 2013
M. Tonetti – P. Cortellini
Tessuti molli e impianti: stato dell’arte

Firenze, 12-13 Dicembre 2013
P. Cortellini – A. Mollo
L’allungamento di corona

Firenze, 16-17 Gennaio 2014
P. Cortellini – A. Mollo
La terapia rigenerativa parodontale: stato dell’arte

Scarica la brochure dei corsi

D – E’ vero che le suture non bisogna solo saperle eseguire, ma bisogna anche sapere come togliere?

R – Vero. Nella rimozione, se non vengono eseguite correttamente e con delicatezze le manovre tecniche, si può facilmente causare una “riapertura” della ferita chirurgica con conseguenze spiacevoli, soprattutto in terapia rigenerativa.

D – Lei non si occupa di implantologia ma solo di parodontologia. Vede differenze sostanziali tra malattia parodontale e malattia peri-implantare?

R – La differenza sostanziale, per un clinico come me, risiede nel differente potenziale terapeutico: so perfettamente come trattare la parodontite in modo predicibile, non ho le stesse certezze nel trattamento delle peri-implantiti. Questo è il motivo per cui cerco, per quanto possibile, di salvare denti e, quando devo inserire impianti, lo faccio solo in pazienti in cui la malattia parodontale è assolutamente sotto controllo: la vera arma che abbiamo oggi contro la per-implantiti è la prevenzione!

D – Domanda di rito: cosa le piace di più nella vita?

R – Prima di tutto la famiglia: ho un matrimonio molto stabile e 4 figli meravigliosi. Poi l’amicizia. Poi la mia professione… ma anche lo sport, la cucina ed altro. In altre parole, mi piace tutta la vita!

 

 

  • PTFE Cytoplast: Filo monofilamento in PTFE che associa proprietà di estrema maneggevolezza allo scarso accumulo di placca e alla tolleranza tissutale.
  • Seralene: Monofilamento in PVDF. Sviluppato per la chirurgia vascolare; superficie priva di pori che offre un passaggio tissutale eccellente; polimero della famiglia del PTFE; ideale per la microchirurgia.
  • Serapid: Riass. a breve termine. Plurifilamento composto di PGA. Resistenza tensile 50% a 6-8 gg. Riassorbimento 100% a 30-42 gg. Punti di forza la resistenza e la morbidezza.

 

 

L’acido ialuronico nelle applicazioni intraorali. Intervista al dottor Florian Goettfert di Norimberga.

Un approccio mini invasivo ai “black triangle”: l’acido ialuronico nelle applicazioni intraorali. Intervista al dottor Florian Goettfert di Norimberga.

L’acido ialuronico (HA) è un importante componente dell’organismo umano ed è coinvolto in quasi tutti i processi di guarigione. Accanto all’impiego documentato da anni nei in trattamenti estetici, per la prima volta le biotecnologie hanno sviluppato una gamma di prodotti per le applicazioni intraorali tra cui l’estetica dentale.

Ne parliamo con il dr Florian Goettfert di Norimberga che ha messo a punto una tecnica mini-invasiva per chiudere i “black triangles” interdentali con l’impiego di Flex Barrier: il primo acido ialuronico cross-linked – made in Germany – progettato per essere iniettato direttamente nella gengiva e per altre applicazioni intraorali.

D – La ricostruzione dei tessuti molli nelle regioni interdentali rappresenta una procedura lunga e difficile. Può l’acido ialuronico essere usato intraorale, anche per trattare difetti estetici delle gengive?

R – Uno dei parametri indicativi di gengive esteticamente attraenti è la salute della papilla interdentale. Il triangolo interdentale, conosciuto con l’acronimo “triangolo nero” ha un effetto negativo sul grado del “rosa” considerato estetico. L’applicazione dell’acido ialuronico è un tema su cui stiamo lavorando con una protocollo preciso e con buoni risultati.

D – C’è un background scientifico in merito?

R – Dennis Tarnow nel 1992 ha mostrato che la distanza tra l’osso crestale e il punto di contatto ha un effetto importante sulla completa rigenerazione della papilla. Eseguite 300 misurazioni su 28 pazienti ha trovato che la rigenerazione della papilla era possibile in tutti i casi dove la distanza tra l’osso crestale e il punto di contatto approssimale era ≥ 5 mm. Quindi è chiaro che la corretta gestione del punto di contatto, sia ottenuta attraverso un trattamento conservativo o protesico, è in grado di prevenire i triangoli neri.

D – Qual è il ruolo dell’acido ialuronico?

R – La molecola dell’HA è molto idrofila e quindi ritentiva dei liquidi. La pelle, come pure le gengive, sono i principali magazzini dell’acido ialuronico. Nel 1991 Sobocki, studiando le dimensioni dentogengivali, ha trovato che l’altezza verticale può essere ottenuta solo con un’adeguata larghezza di gengiva aderente. Il rapporto larghezza – altezza è 1:1,5. Quindi ragionare sull’area dell’attacco del tessuto connettivale è la base di partenza per ottenere un effetto significativo sull’altezza papillare.

D – Esiste dunque una tecnica particolare?

R – Abbiamo sviluppato una tecnica in tre step (chiamata TST- Three steps technique) che ha l’obiettivo di creare una base stabile per permettere al corpo di rigenerarsi naturalmente. Per questo fine usiamo una speciale formulazione cross-linked di HA che assicura una permanenza più duratura nel tessuto gengivale.

D – Quali sono gli step?

Step 1 – Viene iniettato l’acido ialuronico cross-linked Flex Barrier nella gengiva marginale. Il volume dell’iniezione viene regolato sulla base della singola situazione.


Step 2 – L’iniezione viene eseguita nella gengiva aderente


Step 3 – Viene eseguita una terza iniezione 2 mm apicale al punto più coronale della papilla per stabilizzare la papilla stessa.


4 – Situazione finale al termine della terapia.


D – Si possono riempire anche piccoli difetti papillari tra impianti e denti?

R – Questa è esattamente la conclusione a cui è arrivato il dr William Becker in un articolo del 2009 e che noi sottoscriviamo sulla base della nostra esperienza clinica.

STUDIO SCIENTIFICO

Minimally Invasive Treatment for Papillae Deficiencies in the Esthetic Zone: A Pilot Study William Becker, DDS, MSD et al. DOI 10.1111/j.1708-8208.2009.00247.x

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D – Quindi esiste già un supporto della letteratura all’impiego intraorale dell’HA.

R – Il dr William Becker ha condotto uno studio pilota: Minimally invasive treatment for papillae deficiencies in the esthetic zone. Lo scopo è stato proprio valutare la possibilità di ridurre o eliminare piccole deficienze della papilla con l’impiego di acido ialuronico.
Lo studio è stato condotto su 11 pazienti con almeno una deficienza papillare in zona estetica e i risultati sono stati valutati confrontando i pixel dei “black triangle” delle immagini fotografiche in un rapporto 1:1. Le applicazioni di acido ialuronico sono state eseguite fino a tre volte. Su 15 siti, a parte uno che ha avuto un miglioramento del 57%, tutti gli altri hanno avuto un miglioramento superiore all’80% e 4 un miglioramento del 100%.

D – E’un tipo di intervento che può eseguire ogni dentista?

R – Certamente e i risultati, se ci sono le indicazioni, tolgono ogni dubbio sulla validità dell’impiego dell’acido ialuronico. Inoltre l’acido ialuronico può avere anche altre indicazioni intraorali, di natura molto diversa e che esulano da quanto stiamo discutendo. Comunque tutte le applicazioni beneficiano di due altri effetti concomitanti:
Una guarigione della ferita migliorata ed accelerata
Un effetto antiinfiammatorio e batteriostatico durante il periodo di riassorbimento

Il dottor Florian Goettfert è un dentista specializzato in estetica dentale ed è partner del dr Marcus Striegel, Qualificato DGAZ – Deutsche Gesellschaft fur Astetische Zahnheikunde, nella clinica edel&weiss di Norimberga.

Caso clinico

La situazione era una papilla necrotica in zona 14/15 causata da un preparato emostatico contenente adrenalina. Manovre di chirurgia parodontale non sono state giudicate promettenti.

E’ stato quindi iniettato acido ialuronico cross linked come fattore rigenerante: Flex Barrier/ Naturelize GmbH che è disegnato specificamente per le applicazioni intraorali.

Già dopo 10 giorni sono chiari evidenti segni di miglioramento.

Scopri di più

Equimatrix™: nuova confezione in siringa

Il sostituto osseo minerale Equimatrix™  è disponibile anche in una comoda confezione in siringa preconfezionata.

La progettazione della siringa consente una facile idratazione dei granuli con la fisiologica o il sangue del paziente e, grazie ad un’uscita di piccolo diametro proporzionata alla quantità, può essere inserita in ogni cavità.

La versione in siringa di Equimatrix™ completa l’ampia gamma già esistente dei granuli che si presentano in una boccetta che, diversamente da altri materiali similari, può essere facilmente usata come contenitore per la fisiologica o il sangue.

Per le offerte disponibili si invita a chiamare allo 045/6020924 o scrivere a vendite@deorematerials.com

> Guarda le Istruzioni per l’Uso

Nuovo prodotto: I.C.T. – Implant Cleaning Technique

De Ore, nella sua strategia di ampliamento del suo portafoglio prodotti ad alta specializzazione, introduce Implant Cleaning Technlogy (I.C.T.): un sistema completo di spazzole di titanio per eseguire le necessarie manovre di pulizia meccanica delle superfici implantari che sono state contaminate a causa di peri-implantite senza dover mutare la morfologia e le spire dell’impianto.

Le singole spazzole in titanio di I.C.T. sono composte da 40 fili a forma conica che consentono un’azione aggressiva e precisa sulla superficie dell’impianto.

Sono disponibili 4 modelli tra cui I.C.T. Nano che è l’unico mezzo che consente una pulizia meccanica anche senza necessariamente aprire un lembo chiurugico.

Informazioni sul prodotto

Corsi autunno 2012

Si sono conclusi  i corsi organizzati da De Ore prima della pausa estiva. Il tema della GBR è stato affrontato nelle giornate di education tenute dai dottori Marco Ronda a Bologna e a Roma e dal dr Marzio Todisco a Desenzano. I corsi, che sono sempre a numero chiuso, sono sempre stati esauriti a dimostrazione del grande interesse verso la chirurgia rigenerativa. La soddisfazione dei partecipanti è stata riscontrata sulla base
dei questionari di valutazione che vengono distribuiti per individuare possibili aree di miglioramento. Notevole riscontro  ha riscosso anche il corso SR (Sinus &
Regeneration) tenuto sempre dal dr Ronda per integrare e confrontare la tecnica
di sollevamento del pavimento del seno con la GBR.

Ringraziamo quanti hanno partecipato e comunichiamo i prossimi incontri

I partecipanti al corso del Dr. Marco Ronda a Roma, 4 e 5 Maggio 2012

I partecipanti al corso del Dr. Marzio Todisco a Desenzano (BS), 7-8 Maggio 2012

Un sentito grazie a tutti coloro che hanno partecipato ai nostri corsi della stagione primavera 2012