Dal 24 Maggio 2012 – Corso “Current Regenerative Techniques in Implant Therapy – GBR Course o Soft Tissue Course” a Budapest (HU)
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Sebbene lei sia uno dei principali esperti di tecniche di rigenerazione verticale ed orizzontale con membrane in PTFE, nelle sue presentazioni, come lo scorso anno al congresso della SIdP, mostra frequentemente molti casi eseguiti con membrane riassorbibili. Quale differenza tra le due procedure?
Uso da sempre e continuo ad usare le membrane in PTFE con rinforzo in titanio per tutti i casi di rigenerazione verticale e in molti casi di rigenerazione orizzontale. Tuttavia impiego anche con una certa frequenza le membrane riassorbibili nella GBR orizzontale con la tecnica che ho chiamato “sausage”. Per le rigenerazioni tridimensionali verticali l’impiego di materiali in PTFE con rinforzo è comunque ancora indispensabile.

Impiega  tecniche diverse con le diverse membrane?
Le tecniche chirurgiche sono sostanzialmente uguali, sebbene qualche importate differenza ci sia.
La tecnica con le membrane riassorbibili si può considerare più facile perché non c’è la necessità di rimuovere la membrana, ma si deve prestare una particolare attenzione all’immobilità della barriera. La membrana deve sempre essere fissata e leggermente tirata, tesa, perché l’innesto d’osso deve essere assolutamente immobilizzato: questo è un aspetto fondamentale.

In caso di esposizione come si comporta?
Nel caso di esposizione di una riassorbibile forse non si perde tutto l’osso in fase di rigenerazione. Per questo l’impiego con le riassorbibili sembra essere una tecnica più sicura.
Nel caso di una non riassorbibile in PTFE ad alta densità penso che proverei a lasciarla per circa 2-4 mesi, se non c’è infezione.
Personalmente ho avuto una sola esposizione in 14 anni e quindi le mie affermazioni su questo argomento sono più speculazioni che riscontri sulla base di esperienza diretta.
Comunque in un capitolo di un libro intitolato Implant Site Developement edito da Wiley spiego in dettaglio tutte le possibili gestioni delle complicanze nel caso di esposizione.

Quando rimuove le membrane?
Sono un conservatore in questo. Nei casi con componenti verticali riapro le GBR con PTFE a 8/9 mesi. Dico sempre che la GBR è come una gravidanza perchè di fatto avvengono gli stessi step biologici dell’embrione.
Nei casi con componente orizzontale a volte riapro a 6 mesi, ma mediamente a 8 mesi. A quattro mesi il tessuto è ben vascolarizzato, ma nel caso di inserimento implantare c’è un rischio di frattura ossea.

Che sostituti ossei usa?
Maggiore è la componente verticale maggiore è l’importanza delle proprietà osteogeniche dell’osso autologo. Uso sempre 50% di osso autogeno e 50% di osso inorganico eterologo. Ci sono altre interessanti possibilità che stiamo valutando.

GBR e impianti differiti o GBR simultaneamente agli impianti?
Nella rigenerazione verticale valuto di volta in volta quanto è complesso e rischioso fare tutto nella stessa procedura, ma uso quasi sempre l’approccio differito perché nel caso di una complicazione non perderei tutto l’osso. Per esempio abbiamo documentato che un’infezione nel seno non necessariamente si estende a tutto l’innesto.
Nella rigenerazione orizzontale è più sicuro l’approccio in due step chirurgici ma molto spesso inserisco gli impianti contestualmente alla GBR.

Consigli ai colleghi?
Frequentare dei training specifici e qualificati è un must. In Italia ce ne sono tanti.

Perchè un corso di GBR a Budapest?
Il corso che organizziamo è completo. Affrontiamo tutte le regioni della bocca, tutti i tipi di aumenti di volume e anche la riabilitazione dei tessuti molli, la plastica dei tessuti molli soprattutto nelle regioni anteriori ….. e cerchiamo di essere bio/logici, di applicare la logica alla biologia.

Penultima domanda: cosa ne pensa delle membrane intenzionalmente esposte nei siti postestrattivi?
Ho provato, funzionano: guarigione meravigliosa e non si disturba la giunzione muco gengivale.

Ultima domanda: cosa le piace di più nella vita?
Trascorrere del tempo con la mia famiglia e i miei figli, magari facendo kajaking, sport che pratichiamo tutti a livello agonistico. La nostra house boat sul Danubio è un punto di partenza ideale…

Il Dr. Istvan Urban terrà il corso “Current Regenerative Techniques in Implant Therapy” dal 24 Maggio a Budapest (HU). Maggiori informazioni

istvan@implant.hu

Medicipio® C Collegen Fleece, vello riassorbibile in collagene nativo per una gestione
della ferita dei tessuti molli altamente efficace.

Ha una grande capacità emostatica, un breve effetto barriera e un’ottima capacità di accelerare la guarigione della ferita. Per questo impiegandolo come foglietto, “rollato” o piegato può essere facilmente utilizzato in una molteplicità di indicazioni:

1. Piccole ferite orali 2. Riparazione della membrana di Schneider 3. Siti estrattivi 4. Lembi della mucosa 5. Stabilizzazione del coagulo nei difetti ossei 6. Contenitore degli innesti con breve effetto barriera 7. Siti bioptici.

Clicca qui per maggiori informazioni e le offerte introduttive.

A Roma il dr Marco Ronda tiene un corso teorico con filmati sulla GBR verticale nella mandibola posteriore arricchito da una giornata extra con un intervento dal vivo. Maggiori informazioni >

A Desenzano del Garda (BS) il dr Marzio Todisco ripete il corso teorico-pratico di aumenti di volume tridimensionale con GBR limitato a 15 partecipanti. Maggiori informazioni >

A Budapest il dr Istvan Urban, uno dei maggiori esperti mondiali di GBR, tiene due incontri rispettivamente di GBR e di gestione dei tessuti molli in implantologia. Maggiori informazioni >

A Genova il dr Ronda organizza la prima sessione del corso S.S.R.: Split, Sinus, Regeneration.
Maggiori informazioni >

Per ulteriori informazioni visitate la pagina del sito http://www.deorematerials.com/education/
o chiamateci al 045 6020924.

Quando ha iniziato con la GBR?
Ho iniziato 18 anni fa leggendo le pubblicazioni e seguendo  i corsi di Sture Nyman sulla GTR. Successivamente ho conosciuto la GBR tramite i corsi tenuti dagli specialisti del settore. Come tanti ho avuto degli insuccessi iniziali che inizialmente mi avevano portato ad abbandonare la tecnica ma, da qualche anno, ho appreso una corretta gestione dei tessuti molli e ho avuto una serie di risultati estremamente positivi che mi hanno spinto a reintrodurla fino a diventarne un entusiasta utilizzatore.

Quanti casi e quanti fallimenti?
Non saprei quantificare esattamente il numero di interventi nella prima fase, spesso svolti come collaborazioni. Penso però di aver avuto inizialmente circa il 30-35% di esposizioni, il che significava insuccesso o parziale successo. Da cinque anni ad oggi ho eseguito circa 70-80 casi di grosse rigenerazioni con esposizioni attualmente intorno al 3-5% nei casi di rigenerazione laterale e nessuna esposizione in GBR verticale, che è la tecnica che eseguo da minor tempo e quindi con una curva di apprendimento maggiore e per la quale ringrazio l’amico Marco Ronda che mi ha elargito insegnamenti e consigli.

Qual è stato il fattore del cambiamento?
Al di là della frequentazione di corsi specifici di GBR, è stato un mio stimolo che mi ha spinto a voler migliorare soprattutto nella gestione dei tessuti molli. Devo molti dei miei successi alle modalità mutuate dalla chirugia parodontale moderna ed ho messo a punto alcune tecniche personali per i tessuti che a breve pubblicherò.

Cosa l’ha spinta a continuare a credere nella GBR anche nella fase iniziale in cui si verificavano esposizioni?
Indubbiamente è una tecnica poco invasiva e versatile, utilizzabile laddove le alternative sono rappresentate da prelievi ossei importanti. E’ l’unica che permette quasi sempre l’inserimento contestuale degli impianti e ha il più ampio supporto della letteratura internazionale. Cito le parole dell’insuperabile Carlo Tinti che dice che la GBR quando hai imparato ad usarla è come un’auto sportiva che più spingi sull’acceleratore più corre veloce!

In che tipo di difetti l’impiega?
La tecnica può essere applicata in una molteplicità di situazioni. Il limite non è il difetto ma è solo la motivazione del paziente che deve capire e contribuire al successo della terapia. Forse l’unico limite clinico è nei casi di edentulia totale dove la gestione dei lembi è problematica ed in genere c’è una protesi mobile che poggia sui tessuti e quindi insisterebbe sulla membrana.

Membrane riassorbibili o non riassorbibili?
Riassorbibili ne uso poche e quasi esclusivamente per coprire la finestra dopo un sinus lift.  Infatti la letteratura internazionale ci dice che in questo modo aumentano le percentuali di successo. Uso le riassorbibili anche in difetti di piccole dimensioni che mantengano da soli lo spazio, tipo fenestrazioni su impianti, ma con l’unica pretesa di tenere in loco il materiale da innesto. Il riassorbimento per via enzimatica delle riassorbibili  dipende dall’attività idrolitica individuale e quindi non può offrire  un effetto barriera certo.

Come ha vissuto il passaggio da Gore-Tex® a Cytoplast®?
Con curiosità e attenzione. In un caso clinico nello stesso paziente ho eseguito una doppia GBR nel mascellare superiore applicando i due materiali in due siti adiacenti e non ho notato alcuna differenza nei risultati. Le membrane Gore-tex erano un po’ più facili da modellare mentre Cytoplast® è un po’ più rigida ma la differenza dovrebbe essere compensata da una minore porosità che dovrebbe tutelarmi di più in caso di esposizione. Noto invece una notevole differenza tra le membrane non riassorbibili con e senza rinforzo in titanio. Le membrane senza titanio hanno difficoltà a mantenere la forma e lo spazio nei difetti complessi.

Come si comporta in caso d’esposizione?
Quando agli inizi  si esponeva Gore-tex® rimuovevo subito la membrana. Fino ad oggi le membrane Cytoplast® non si sono mai esposte e quindi non posso ancora esprimere un giudizio. Considerato che il materiale è poco poroso forse proverei a controllare l’infezione con clorexidina, monitorando attentamente il paziente. Se si trattasse di un’esposizione tardiva la differenziazione cellulare sarebbe già avvenuta e quindi probabilmente rimuoverei la membrana e coprirei il tessuto ancora non perfettamente mineralizzato con una riassorbibile.

Cosa pensa dell’impiego delle membrane nei siti postestrattivi.
Fino ad oggi  nei siti postestrattivi ho usato un innesto di materiale eterologo con una membrana di collagene sigillando l’alveolo con una colla cianacrilica. Ho utilizzato poco gli innesti epitelio-connettivali a chiusura perché il sito di prelievo può essere molto fastidioso per il paziente. Più recentemente, dopo aver letto gli articoli di Barber e Barboza ho applicato le membrane in PTFE non riassorbibili lasciate intenzionalmente esposte.  Faccio mantenere la parte di membrana esposta il più possibile  pulita con clorexidina tre volte al giorno e la rimuovo a 4 settimane . Fino ad oggi i risultati sono incoraggianti e sto raccogliendo dati e materiale iconografico.

GBR in tempi di crisi?
Sono trattamenti relativamente costosi ma i pazienti motivati non rinunciano. Mi sembra che la GBR vada controcorrente per i professionisti che l’applicano con successo, dando la possibilità di risolvere in studio casi che altrimenti si dovrebbe abbandonare o demandare.

Recentemente ha tenuto un corso di GBR nel suo studio….
L’interesse verso la tecnica è alto perché giustamente non ci si può improvvisare. Ho incoraggiato i partecipanti a partire con casi semplici e solo progressivamente arrivare a casi complessi. Credo che un insieme di teoria e di chirurgia dal vivo metta l’apprendimento della terapia nella giusta prospettiva.

luca.signorini@fastwebnet.it

Scarica il programma con la scheda d’iscrizione

In queste settimane è stato pubblicato su Int’l J. of Periodontics & Restorative Dentistry un suo articolo sul lembo linguale, utile per massimizzarne la passivazione. Rispetto a quando è stato sottomesso per la pubblicazione, è cambiato qualcosa?
In effetti l’articolo e’ stato presentato circa 2 anni fa ma ritengo che sia ancora estremamente attuale. Credo sia possibile un’ulteriore passivazione del lembo attraverso la rimozione del periosteo sul lembo linguale ma è un approccio che potrebbe aumentarne la sofferenza e quindi svilire la peculiarità della sicurezza della tecnica descritta. Del resto ottenere mediamente 30 mm di passivazione del lembo linguale mi sembra essere un risultato più che soddisfacente.

Negli ultimi mesi ha tenuto diversi corsi frequentati da molti colleghi. Che impressione ha avuto?
Ho notato che i colleghi spostano sempre di più l’attenzione dai materiali verso le tecniche con la consapevolezza che l’apprendimento di una tecnica, diversamente dalla scelta di un materiale, è un processo più lungo che non si esaurisce in breve tempo.

Che consiglio darebbe ai suoi corsisti?
I clinici che partecipano ai corsi sono eterogenei, da chi sta scoprendo la tecnica a chi già la esegue con successo e la vuole solo perfezionare. Di conseguenza un suggerimento può essere d’aiuto ad un collega ma irritante per un altro. Mi permetto solo di dire che chi si avvicina alla tecnica, prima di applicarla nella sua completezza, dovrebbe completare la curva di apprendimento della gestione dei tessuti molli facendo riferimento a quelle che sono le quote di passivazione dei lembi con le tecniche che si hanno a disposizione.

Si dice che per l’uomo con il martello tutto è un chiodo. Lei è molto bravo con la GBR …
Molto bravo è una parola grossa …. In questi anni mi sono dedicato molto allo sviluppo di questa tecnica per perfezionarla e renderla il più predicibile possibile.
Questo non significa che per me tutti i difetti si debbano gestire solo con la GBR. Non sono “bigotto”, ma ritengo che il saperla eseguire ci permetta di risolvere e di affrontare casi complessi, di soddisfare sempre più le esigenze estetiche dei pazienti e di avere a disposizione una soluzione in più, talvolta indispensabile, per motivare i nostri pazienti soluzioni chirurgiche a bassa morbilità.

L’anno scorso è stato in Arizona al simposio della Osteogenics, l’azienda che produce i materiali Cytoplast. Cosa si è portato a casa?
E’ stato un ottimo congresso, ben organizzato con un’eccellente rosa di relatori, che mi ha posto interrogativi e dato risposte. Mi sono portato a casa ancora un po’ di quel qualcosa che a me normalmente non manca: l’entusiasmo!

In maniera schematica, quali sono i capisaldi per ottenere una GBR di successo?
1. Pazienza
2. Conoscenza
3. Desiderio di voler risolvere le problematiche riferite ai difetti ossei piuttosto che aggirarle.
… ma la GBR non è una tecnica dipendente dalle capacità innate dell’operatore.

I risultati ottenuti riescono a essere mantenuti nel tempo?
Certo, ma a condizione che sia rigenerata anche un’importante quota di osso orizzontale, oltre che verticale, e che l’osso rigenerato sia utilizzato seguendo il protocollo del carico progressivo.

Molti colleghi sono favorevolmente impressionati dai suoi casi molto estesi ma, anche se fanno già GBR, non si spingono a tanto, quantomeno GBR verticale in associazione agli impianti. Cosa ne pensa?
Penso che fare GBR verticale preimplantare sia un approccio corretto per quanti non ottengono una passivazione dei lembi vicina agli standard offerti dalle diverse tecniche. Tuttavia ritengo che, una volta che fosse acquisita maggiore familiarità con la procedura, l’esecuzione della tecnica di GBR verticale in associazione agli impianti sia d’aiuto al mantenimento della stabilità del “complesso membrana-materiale-impianti”, alle procedure di fissazione della membrana e a ridurre la morbilità del paziente (una chirurgia in meno).

La sua esperienza con le riassorbibili?
Direi ottima per tutti quei difetti ossei le cui indicazioni prevedono l’utilizzo con successo di questo tipo di membrane.
Non credo ci siano margini di utilizzo di questo prodotto nei casi in cui siano presenti difetti ossei orizzontali e verticali importanti. Il loro limite risiede nell’impossibilità di mantenere l’architettura di ricostruzione progettata e di gestire i tempi dell’effetto barriera.
Si possono anche ottenere delle guarigioni di un difetto ma sono troppo spesso associate a spessori ossei minimi che possono subire un considerevole riassorbimento durante le fasi di carico.

La sua casistica è una delle più corpose. Le indicazioni per la GBR sono diminuite o aumentate negli anni?
Direi che sono rimaste invariate.
L’indicazione migliore per l’applicazione di questa tecnica è la gestione dei difetti ossei verticali; sicuramente è utilizzabile anche per i difetti ossei orizzontali ma in tal caso entra in “competizione” con molte altre tecniche performanti e a bassa morbilità.
Forse negli anni è cambiata la dimensione del difetto a cui applicarla in conseguenza dell’introduzione del nuovo lembo linguale che fornisce al clinico una quota di tessuto molle maggiore, utile a coprire in sicurezza difetti ossei più ampi.

Recentemente ha utilizzato enCore™ Combination Allograft, combinazione di osso omologo mineralizzato e demineralizzato. Quali sono state le sue impressioni?
Le mie impressioni ad oggi sono riferite solo alle caratteristiche “merceleogiche” del prodotto: ho osservato una ottima maneggevolezza e adattabilità al difetto e un’ ottima idrofilia. Comunque il suo razionale, di avere una componente scaffold e una più osteoinduttiva, potrebbe avere senso.

La GBR e la crisi economica?
Bella domanda!
In virtù della crisi economica un numero considerevole di pazienti che necessita di ricevere prestazioni odontoiatriche seleziona più attentamente il professionista.
Oggi il paziente è informato, non è più disponibile, come un tempo, a dover rifare le cure e non si affida più alle cure del medico conoscente ma si  rivolge a professionisti che possono garantire adeguata competenza e non da ultimo proporre le cure a costi ragionevoli.
Oggi la GBR rappresenta una prestazione che ha un valore aggiunto per lo studio professionale per l’indiscutibile vantaggio di offrire prestazioni ad alta valenza clinica ed estetica, di tipo ambulatoriale, a bassa morbilità e a costi contenuti.
Secondo me la GBR in tempi di crisi economica è una grande opportunità!

La rigenerazione verticale non è una gara, ma una necessità clinica ma, per curiosità, qual’è il massimo della dimensione verticale che ha rigenerato?
Questa domanda mi mette in difficoltà… Potrei dare una misura, forse considerata anche importante, ma non sarebbe d’interesse a nessuno. D’importante c’è solo da dire che circa l’85% dei casi di GBR verticale si risolvono con incrementi di soli 5/6 mm,tranquillamente gestibili con a disposizione, mediamente, i 45/50 mm di lembi passivati!

Il Dr. Marco Ronda terrà il corso “Protocolli e lembi per gli aumenti di cresta verticali ed orizzontali nella mandibola posteriore” il 4 e 5 Maggio a Roma. Maggiori informazioni

La formula, che combina la teoria con la chirurgia dal vivo e con la sessione individuale hands on su modello animale, permette a quanti vogliono avvicinarsi alla GBR, o vogliono semplicemente aggiornarsi, un’occasione unica d’apprendimento in prima persona.

Durante il corso vengono eseguiti due interventi di GBR (uno di applicazione e uno di rimozione membrana non rissorbibile) e un terzo intervento – extra – di rialzo del seno mascellare. Gli interventi vengono proiettati in sala per la massima interattività tra operatore e partecipanti.

Nella sessione pratica vengono scollati i lembi, modellate e fissate le membrane con il sistema Profix  in una varietà di difetti e eseguite le suture con le tecniche proprie degli interventi di GBR.

I posti disponibili sono 15.

Scarica il programma completo con la scheda d’iscrizione

Osteogenics Biomedical Inc, azienda produttrice, tra gli altri dei materiali Cytoplast® e Profix®, da più di un anno ha introdotto sul mercato Americano enCore® Combination Allograft, il primo sostituto osso omologo mineralizzato e demineralizzato nella stessa confezione, testato due volte per l’osteoinduttività.

Questa combinazione era già preparata e usata da molti specialisti con l’intenzione di associare le proprietà spacemaking dell’osso mineralizzato a quelle osteoinduttive dell’osso demineralizzato che tolta la componente minerale può rilasciare più velocemente le BMP, le proteine morfogenetiche che inducono la formazione di nuovo osso.

Con enCore® Combination Allograft si ottiene un tessuto che per la prima volta offre, oltre alla praticità d’uso, gli standard di una lavorazione che garantisce un livello qualitativo costante.

Infatti enCore® Combination Allograft viene testato due volte per assicurarne l’osteoinduttività.

Prima del confezionamento e dell’ultima sterilizzazione ogni singolo lotto viene scrupolosamente testato in vitro per assicurare la presenza di BMP.

Successivamente, dopo la sterilizzazione, ogni lotto viene sottoposto anche a un test finale in vivo per verificare il suo potenziale osteoinduttivo. Ogni lotto che non supera entrambi i test viene scartato.

enCore® Combination Allograft è preparato da due banche dei tessuti:
Allosource, una delle principali banche dei tessuti negli USA, che seleziona i donatori e Allotech, una nuova banca dell’osso appositamente creata per realizzare tessuti omologhi specifici per la chirurgia odontoiatrica.

In Italia la sicurezza di enCore Combintion Allograft  viene accertata dalla Banca dei Tessuti dell’Istituto Ortopedico Rizzoli che controlla e valida la selezione dei donatori secondo i criteri del Centro Nazionale Trapianti.

La distribuzione e fatturazione viene gestita direttamente da De Ore.

enCore Combination Allograft sarà disponibile dal 22 Novembre.

Informazioni si possono richiedere a De Ore al tel. 045 6020924 o all’indirizzo email info@deorematerials.com

La società farmaceutica Luitold Phamaceutics Inc insieme alla sua consociata commerciale OsteoHealth hanno siglato un accorso con De Ore di Andrea Nicolis per la distribuzione sul mercato Italiano di Equimatrix®, una nuova matrice ossea di origine equina.

“Siamo molti lieti di annunciare la disponibilità del nuovo materiale da innesto osseo Equimatrix® sul mercato Europeo: De Ore, nostro partner commerciale esclusivo in Italia” dice Erika Geimonen, responsabile dello sviluppo e delle licenze “è una realtà competente in questo settore: la sua focalizzazione può offrire ai clienti un ottimo servizio per i nostri prodotti presenti e futuri”.

“Equimatrix® è nata dall’esigenza di offrire un’alternativa sempre più sicura e più vantaggiosa rispetto al tradizionale osso bovino” afferma Mr Dennis Green, responsabile vendite di Osteohealth.“Equimatrix® è stata oggetto di una lunga ricerca sia sperimentale che clinica: i dati raccolti indicano che Equimatrix® fornisce eccellenti risultati in linea con i più alti standard pubblicati in letteratura.”

Andrea Nicolis, titolare di De Ore afferma: “Il portafoglio prodotti di Luitpold Phamaceutics insieme all’esperienza di Osteohealth nel settore dei sostituti ossei sul mercato statunitense sono di per sé una certezza sulla qualità dei prodotti che sono in fase di introduzione. Con Equimatrix® vogliamo offrire a quanti si occupano di rigenerazione, e preferiscono un materiale eterologo, una nuova alternativa non di origine bovina, supportata da adeguate ricerche sperimentali e cliniche e più competitiva”.

Priimo tra gli studi su Equimatrix – disponibili nella documentazione in house – è stato pubblicato ad Ottobre 2011 sul Journal of Periodontology a cura del dr Myron Nevins et al.

Tra gli altri innovativi prodotti Luitpold annovera produce GEM21S, il fattore di crescita sviluppato utilizzando gli innovativi principi dell’ingegneria tissutale, che non è ancora disponibile in Europa.

Clicca qui per scaricare la brochure di Equimatrix.

Equimatrix® sarà commercialmente disponibile dal 16 Novembre 2011.

Per informazioni

- chiamare De Ore al numero 045 6020924

- scrivere a info@deorematerials,com